Bulletin d'inscription

STAGE de Musique et Danse basques
10 - 13 juillet 1999, Bassussarry

Nom :

Prénom :

Téléphone :

Adresse :
 

Code postal :

Ville / Pays :

Cours

__ Danse

__ Accordéon diatonique
(sol/do) ou trikitixa

__ Pandero

Niveau Nombre de personnes
Débutant .....
Confirmé .....
Niveau Nombre de personnes
Débutant .....
Confirmé .....
Tous
niveaux
Nombre de personnes
.....

Hébergement

__ Hébergement en dortoir pour .......... personnes, avec / sans petit déjeuner (rayer la mention inutile).

Acompte

Joindre un acompte de 50 F par personne (chèque libellé au nom de l'association Xirimola).