Bulletin d'inscription

à renvoyer à : Association XIRIMOLA - Mairie - 64200 BASSUSSARRY

Stage de Musique et Danse basques

10 - 15 juillet 2000, Bassussarry

Nom :

Prénom :

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Tél. :

Fax :

E-mail :

Cours

__ Danse

__ Accordéon diatonique
(sol/do) ou trikitixa

__ Pandero (tambourin)
Niveau Nombre de personnes
Débutant .....
Confirmé .....
Niveau Nombre de personnes
Débutant .....
Confirmé .....
Tous
niveaux		 Nombre de personnes
.....

Hébergement

__ Hébergement en dortoir pour .......... personnes, avec / sans petit déjeuner (rayer la mention inutile).

Acompte

Joindre un acompte de 150 F par personne (chèque de ............ F libellé au nom de l'association Xirimola). Pas de chèques en Euros.