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Nom : |
Prénom : |
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| Code postal : | Ville / Pays : | |
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Tél. : |
Tél. portable: |
E-mail : |
| Niveau | Nombre de personnes |
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| Débutant | ..... |
| Confirmé | ..... |
| Teilarin - AM | ..... |
__ Hébergement en dortoir pour .......... personnes, avec / sans petit déjeuner (rayer la mention inutile).
__ Nuitées : .......... nuitées pour .......... personnes, avec / sans petit déjeuner (rayer la mention inutile).
__ Hébergement non demandé
Joindre un acompte de 25 € par personne (chèque de ............ € libellé au nom de l'association Xirimola).